POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET RÉFORME DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Année 1999 - Revue n°387

Assainir les finances publiques et améliorer la santé publique : tel était le double objectif affiché par le gouvernement québécois de Lucien Bouchard en 1995 lors du lancement de la réforme de la sécurité sociale. Le ministre de la santé du premier gouvernement Bouchard, Jean Rochon, a opéré une régionalisation et une décentralisation. La mise en place de centres locaux devait, d’une part permettre au milieu local de générer son développement, d’autre part donner la possibilité au gouvernement de mettre de l’ordre dans la «pagaille des aides» et d’avoir une vue d’ensemble de la situation de la santé publique québécoise. Quatre ans après, les coûts ont effectivement baissé, la place des hôpitaux a diminué au profit de structures plus légères mais les personnels sont fatigués; la prise en charge familiale des malades s’impute largement aux femmes et le spectre des compagnies à but lucratif se profile derrière les associations locales. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication sont de plus en plus utilisées, une carte santé à microprocesseur est en voie de généralisation.

Le système de sécurité sociale canadien est basé sur la prise en charge publique de l’assurance hospitalisation et de l’assurance maladie (recours au médecin) : il n’y a ni cotisations, ni ticket modérateur. La contribution du gouvernement fédéral aux dépenses de santé ayant tendance à diminuer, les provinces, et en particulier le Québec, ont adopté des politiques de rationalisation et de compressions des dépenses. L’assurance médicament voit coexister secteurs privé et public (provincial). Le « soutien au revenu » (les minima sociaux) et l’assurance chômage sont de compétence fédérale.

Contrairement à d’autres provinces, le Québec a choisi d’intégrer système de santé et système social dans un même ministère. Le régime d’assurance hospitalisation est géré directement par les services ministériels ; le régime d’assurance maladie, la part publique de l’assurance médicaments et un certain nombre de programmes de santé publique sont gérés par la Régie d’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) qui est financée par le budget provincial mais jouit de l’autonomie financière.

Une « transformation » sanitaire et financière

L’opération « transformation » du système de santé a été mise en place par le premier gouvernement Bouchard et son ministre de la santé Jean Rochon à partir de la fin 1994. Elle visait à améliorer le système de santé (les hôpitaux et les médecins relevaient de systèmes très séparés, l’assurance médicament entraînait des effets pervers) mais aussi à assainir les finances publiques (les dépenses de santé représentaient le tiers des dépenses publiques, dix pour cent du PNB provincial et augmentaient de 15 % l’an, le vieillissement de la population risquant d’accroître encore ce chiffre).

La réforme a compris plusieurs volets : le virage ambulatoire, la décentralisation budgétaire, la réforme de l’assurance médicaments.

Le virage ambulatoire

Dans cette expression, « virage ambulatoire », « virage » signifie une réorientation importante et « ambulatoire » veut dire que les patients sont le plus possible soignés à domicile.

Les gens sont incités, plutôt que d’aller en urgence à l’hôpital (les visites de médecin au domicile du patient sont presque inexistantes), à s’adresser aux CLSC (Centres Locaux de Services Communautaires) et au réseau téléphonique Info Santé, ce qui permet un contact médical vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept. Ce côté de l’opération a réussi : le nombre de personnes allant aux urgences pour des problèmes mineurs a diminué de trente à quarante pour cent en quelques années. Cette nouvelle organisation a permis de fermer un certain nombre d’hôpitaux dont les bâtiments ont été réutilisés pour des centres de soins de longue durée pour personnes âgées. Elle a aussi permis de diminuer significativement les frais de fonctionnement des hôpitaux, le budget des CLSC et des organismes communautaires augmentant de leur côté, mais moins.

Le virage ambulatoire a reporté beaucoup de soins de l’hôpital vers les CLSC et les CHSLD (Centres hospitaliers de soins de longue durée, moins médicalisés que les hôpitaux et ayant donc un coût très nettement inférieur) d’une part, vers les familles et les associations d’autre part. Pendant la campagne des élections du 30 novembre 1998, la Coalition féministe, regroupant quinze associations et groupes de femmes ainsi que les centrales syndicales a dénoncé « le mutisme des partis politiques sur les effets du virage ambulatoire sur la vie et la santé des femmes », présenté un cahier de revendications. « Utilisatrices de services, aidantes naturelles et travailleuses, les femmes ont, plus que personne, subi les contrecoups des compressions et bouleversements qu’ont connus ces dernières années les services sociaux et de santé » et demandé de plus « que les lois du travail soient adaptées aux nouvelles réalités, pour tenir compte des nouvelles responsabilités parentales et sociales amenées par la transformation du réseau » .

Coupure budgétaire et suppression de postes

Cette réorganisation ne s’est pas faite sans difficultés, mais gouvernement, régies et syndicats de travailleurs ont accepté de « tout mettre sur la table » . « Avec les différents syndicats, nous sommes arrivés à un accord-cadre au terme d’une période qui a vu une recherche de solution et non une confrontation, même si cela a parfois été houleux, avec des manifestations importantes à Québec », indiquait début 1998 le ministre Rochon. En quatre ans, quinze à vingt mille personnes ont quitté le secteur de la santé sur un total de deux cent trente mille (représentant cent soixante dix mille équivalent temps plein car les temps partiels sont fréquents dans le secteur).

Les sondages montraient en 1998 que 70 % de la population pensaient que la qualité des services de santé se détériorait, alors même que près de 90 % des personnes ayant reçu des soins faisaient état de leur satisfaction. Les Québécois ne sont pas convaincus que la période de baisse des crédits (la « coupure économique ») est terminée et ils continuent à avoir des craintes.

Jusqu’à présent, le système de négociations sociales était très centralisé. Employés des établissements et professionnels de la santé (fédération des spécialistes et fédération des omnipraticiens) négociaient directement.

La partie patronale cherche actuellement la minimisation des conventions collectives nationales au profit d’une décentralisation par établissement local. Pourtant, proteste la fédération de la santé et des services sociaux, « on a érigé en mythe la rigidité des conventions collectives » et celles-ci ont été « assez souples pour ne pas être un frein à la réorganisation du réseau qui a cours depuis quatre ans ». Pour la FSSS-CSN, la plus importante organisation syndicale de la santé et des services sociaux (92 000 membres, soit 42,5 % de l’effectif syndiqué du réseau public en février 1999), « on se serait attendu de la part de la partie patronale qu’elle reconnaisse que toute cette période de transformation a essoufflé le personnel des établissements et que c’est l’amélioration des conditions de travail, plutôt que leur dégradation, qui serait susceptible de redynamiser le réseau ». La FSSS-CSN a pour priorité « le renforcement des droits des personnes à statut précaire », elle observe que « le recours à l’entreprise privée et à la main-d’œuvre indépendante est de plus en plus envisagé par les employeurs » et « pour arrêter le mouvement de privatisation », réclame « l’abrogation des contrats et sous-contrats existants dans les établissements du réseau public ».

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